葬儀見積りのご依頼

無料で事前見積り【割引価格と一般価格】をお送りします。(迅速にメールでもお送りできます)
下記、[必須]項目をご入力の上、ご送信ください。
※お急ぎの方は0120-470-470まで「ホームページを見て連絡した」とお電話ください。

お名前
ふりがな
生年月日   年   月   日
性別
電話番号
ご連絡可能な
電話番号
他にも連絡の取りやすいお電話がありましたらご記入ください。
FAX
メールアドレス
※受付後、ご入力いただきましたメールアドレス宛に確認メールが送信されます。もし確認メールが届かない場合は再度ご入力の上、ご送信いただくか、ご連絡ください。
郵便番号 (例:1900004) 郵便番号を調べる
※郵便番号を入力すると住所が一部自動で入ります。
都道府県
市区町村番地
※番地までご入力ください。(例:立川市柏町1-1)
アパート・ビル・
マンション
お勤め先
お勤め先と指定契約がある場合、
特別割引をご利用いただけます。

葬儀の希望形式
ご宗派      


※その他の場合、上記テキストフィールドにご宗派をご記入くださいませ
親族の人数  人
ご会葬の人数
葬儀を行う地域
又は希望式場
ご相談内容を
ご記入ください
ご希望の返信方法
           
お送りする
封筒の種類
葬儀社とわからない無地の封筒を希望する
  
※通常、弊社のロゴ入り封筒で郵送いたします。
無地の封筒をご希望の場合、「はい」をお選びください

セレモアをどちら
でお知りになりま
したか?
(複数選択可)